NOMENCLADOR odontología

En la siguiente tabla podrás visualizar el nomenclador completo de prácticas Odontológicas. Vas a poder filtrar por planes, por tipo de practica y observar datos de vital importancia en ella, como si lleva autorización previa, pago de coseguro, topes o alguna observación en particular.
En SIMEPA, trabajamos constantemente para facilitar la labor de nuestros profesionales y el acceso a los servicios de nuestros afiliados.

PLAN	CÓDIGO	PRÁCTICA	GRUPO PRÁCTICA	COBERTURA	COSEGURO	AUTORIZACIÓN	NORMA
PL	1003	BIOPSA POR PUNCIÓN O ASPIRACIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	1003	BIOPSA POR PUNCIÓN O ASPIRACIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	1003	BIOPSA POR PUNCIÓN O ASPIRACIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	1003	BIOPSA POR PUNCIÓN O ASPIRACIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	1003	BIOPSA POR PUNCIÓN O ASPIRACIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	1003	BIOPSA POR PUNCIÓN O ASPIRACIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
3V	1003	BIOPSA POR PUNCIÓN O ASPIRACIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
PL	1007	BIOPSIA POR ESCISIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	1007	BIOPSIA POR ESCISIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	1007	BIOPSIA POR ESCISIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	1007	BIOPSIA POR ESCISIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	1007	BIOPSIA POR ESCISIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	1007	BIOPSIA POR ESCISIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
3V	1007	BIOPSIA POR ESCISIÓN.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
PL	0101	CONSULTA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN	SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
PY	0101	CONSULTA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN	SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
2A	0101	CONSULTA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
2M	0101	CONSULTA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
OP	0101	CONSULTA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
3G	0101	CONSULTA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
3V	0101	CONSULTA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
PL	0104	CONSULTA DE EMERGENCIA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN	PRESTACIÓN QUE NO CONSTITUYE PASO INTERMEDIO DE TRATAMIENTO. SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
PY	0104	CONSULTA DE EMERGENCIA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN	PRESTACIÓN QUE NO CONSTITUYE PASO INTERMEDIO DE TRATAMIENTO. SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
2A	0104	CONSULTA DE EMERGENCIA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	PRESTACIÓN QUE NO CONSTITUYE PASO INTERMEDIO DE TRATAMIENTO. SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
2M	0104	CONSULTA DE EMERGENCIA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	PRESTACIÓN QUE NO CONSTITUYE PASO INTERMEDIO DE TRATAMIENTO. SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
OP	0104	CONSULTA DE EMERGENCIA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	PRESTACIÓN QUE NO CONSTITUYE PASO INTERMEDIO DE TRATAMIENTO. SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
3G	0104	CONSULTA DE EMERGENCIA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	PRESTACIÓN QUE NO CONSTITUYE PASO INTERMEDIO DE TRATAMIENTO. SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
3V	0104	CONSULTA DE EMERGENCIA	CONSULTAS	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	PRESTACIÓN QUE NO CONSTITUYE PASO INTERMEDIO DE TRATAMIENTO. SE INFORMA 1 CONSULTA ANUAL POR AFILIADO.
PL	0504	DETECCIÓN – CONTROL DE PLACA BACTERIANA Y ENSEÑANZA DE HIGIENE BUCAL.	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	0504	DETECCIÓN – CONTROL DE PLACA BACTERIANA Y ENSEÑANZA DE HIGIENE BUCAL.	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	0504	DETECCIÓN – CONTROL DE PLACA BACTERIANA Y ENSEÑANZA DE HIGIENE BUCAL.	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	0504	DETECCIÓN – CONTROL DE PLACA BACTERIANA Y ENSEÑANZA DE HIGIENE BUCAL.	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	0504	DETECCIÓN – CONTROL DE PLACA BACTERIANA Y ENSEÑANZA DE HIGIENE BUCAL.	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	0504	DETECCIÓN – CONTROL DE PLACA BACTERIANA Y ENSEÑANZA DE HIGIENE BUCAL.	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	0504	DETECCIÓN – CONTROL DE PLACA BACTERIANA Y ENSEÑANZA DE HIGIENE BUCAL.	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	1014	EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	1014	EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	1014	EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	1014	EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	1014	EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	1014	EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS	CIRUGÍA BUCAL.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
3V	1014	EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS	CIRUGÍA BUCAL.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
PL	1009	EXTRACCIÓN DE DIENTES RETENIDOS O RESTOS RADICULARES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	1009	EXTRACCIÓN DE DIENTES RETENIDOS O RESTOS RADICULARES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	1009	EXTRACCIÓN DE DIENTES RETENIDOS O RESTOS RADICULARES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	1009	EXTRACCIÓN DE DIENTES RETENIDOS O RESTOS RADICULARES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	1009	EXTRACCIÓN DE DIENTES RETENIDOS O RESTOS RADICULARES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	1009	EXTRACCIÓN DE DIENTES RETENIDOS O RESTOS RADICULARES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	1009	EXTRACCIÓN DE DIENTES RETENIDOS O RESTOS RADICULARES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	1001	EXTRACCIÓN DENTARIA .	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	1001	EXTRACCIÓN DENTARIA .	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	1001	EXTRACCIÓN DENTARIA .	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	1001	EXTRACCIÓN DENTARIA .	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	1001	EXTRACCIÓN DENTARIA .	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	1001	EXTRACCIÓN DENTARIA .	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	1001	EXTRACCIÓN DENTARIA .	CIRUGÍA BUCAL.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	1006	INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS POR VÍA INTRABUCAL.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	1006	INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS POR VÍA INTRABUCAL.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	1006	INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS POR VÍA INTRABUCAL.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	1006	INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS POR VÍA INTRABUCAL.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	1006	INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS POR VÍA INTRABUCAL.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	1006	INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS POR VÍA INTRABUCAL.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
3V	1006	INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS POR VÍA INTRABUCAL.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
PL	1011	LIBERACIÓN DE DIENTES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	1011	LIBERACIÓN DE DIENTES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	1011	LIBERACIÓN DE DIENTES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	1011	LIBERACIÓN DE DIENTES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	1011	LIBERACIÓN DE DIENTES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	1011	LIBERACIÓN DE DIENTES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	1011	LIBERACIÓN DE DIENTES RETENIDOS.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	070602	LUXACIÓN TOTAL – REIMPLANTE E INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	070602	LUXACIÓN TOTAL – REIMPLANTE E INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	070602	LUXACIÓN TOTAL – REIMPLANTE E INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	070602	LUXACIÓN TOTAL – REIMPLANTE E INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	070602	LUXACIÓN TOTAL – REIMPLANTE E INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	070602	LUXACIÓN TOTAL – REIMPLANTE E INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
3V	070602	LUXACIÓN TOTAL – REIMPLANTE E INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
PL	0701	MOTIVACIÓN	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA 3 CONSULTAS AL AÑO, INCLUIDA LA PRIMERA Y FICHADO, HASTA 13 AÑOS.
PY	0701	MOTIVACIÓN	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA 3 CONSULTAS AL AÑO, INCLUIDA LA PRIMERA Y FICHADO, HASTA 13 AÑOS.
2A	0701	MOTIVACIÓN	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA 3 CONSULTAS AL AÑO, INCLUIDA LA PRIMERA Y FICHADO, HASTA 13 AÑOS.
2M	0701	MOTIVACIÓN	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA 3 CONSULTAS AL AÑO, INCLUIDA LA PRIMERA Y FICHADO, HASTA 13 AÑOS.
OP	0701	MOTIVACIÓN	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA 3 CONSULTAS AL AÑO, INCLUIDA LA PRIMERA Y FICHADO, HASTA 13 AÑOS.
3G	0701	MOTIVACIÓN	ODONTOPEDIATRIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	HASTA 3 CONSULTAS AL AÑO, INCLUIDA LA PRIMERA Y FICHADO, HASTA 13 AÑOS.
3V	0701	MOTIVACIÓN	ODONTOPEDIATRIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	HASTA 3 CONSULTAS AL AÑO, INCLUIDA LA PRIMERA Y FICHADO, HASTA 13 AÑOS.
PL	090204	PANORAMICAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	090204	PANORAMICAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	090204	PANORAMICAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	090204	PANORAMICAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	090204	PANORAMICAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	090204	PANORAMICAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	090204	PANORAMICAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	090101	PERIAPICAL.. TÉCNICAS DE CONO CORTO O CONO LARGO.	RADIOLOGÍA.	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	090101	PERIAPICAL.. TÉCNICAS DE CONO CORTO O CONO LARGO.	RADIOLOGÍA.	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	090101	PERIAPICAL.. TÉCNICAS DE CONO CORTO O CONO LARGO.	RADIOLOGÍA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	090101	PERIAPICAL.. TÉCNICAS DE CONO CORTO O CONO LARGO.	RADIOLOGÍA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	090101	PERIAPICAL.. TÉCNICAS DE CONO CORTO O CONO LARGO.	RADIOLOGÍA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	090101	PERIAPICAL.. TÉCNICAS DE CONO CORTO O CONO LARGO.	RADIOLOGÍA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	090101	PERIAPICAL.. TÉCNICAS DE CONO CORTO O CONO LARGO.	RADIOLOGÍA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	0704	PULPECTOMIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	0704	PULPECTOMIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	0704	PULPECTOMIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	0704	PULPECTOMIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	0704	PULPECTOMIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	0704	PULPECTOMIA.	ODONTOPEDIATRIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
3V	0704	PULPECTOMIA.	ODONTOPEDIATRIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
PL	0216	RECONSTRUCCIÓN COMPUESTA CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	0216	RECONSTRUCCIÓN COMPUESTA CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	0216	RECONSTRUCCIÓN COMPUESTA CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	0216	RECONSTRUCCIÓN COMPUESTA CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	0216	RECONSTRUCCIÓN COMPUESTA CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	0216	RECONSTRUCCIÓN COMPUESTA CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	0216	RECONSTRUCCIÓN COMPUESTA CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	0215	RECONSTRUCCIÓN SIMPLE CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	0215	RECONSTRUCCIÓN SIMPLE CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	0215	RECONSTRUCCIÓN SIMPLE CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	0215	RECONSTRUCCIÓN SIMPLE CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	0215	RECONSTRUCCIÓN SIMPLE CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	0215	RECONSTRUCCIÓN SIMPLE CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	0215	RECONSTRUCCIÓN SIMPLE CON MATERIAL ESTÉTICO DE FOTOCURADO.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	070601	REDUCCIÓN DE LUXACIÓN CON INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	070601	REDUCCIÓN DE LUXACIÓN CON INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	070601	REDUCCIÓN DE LUXACIÓN CON INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	070601	REDUCCIÓN DE LUXACIÓN CON INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	070601	REDUCCIÓN DE LUXACIÓN CON INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	070601	REDUCCIÓN DE LUXACIÓN CON INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
3V	070601	REDUCCIÓN DE LUXACIÓN CON INMOVILIZACIÓN DENTARIA.	ODONTOPEDIATRIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
PL	1005	REIMPLANTE DENTARIO INMEDIATO AL TRAUMATISMO.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	1005	REIMPLANTE DENTARIO INMEDIATO AL TRAUMATISMO.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	1005	REIMPLANTE DENTARIO INMEDIATO AL TRAUMATISMO.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	1005	REIMPLANTE DENTARIO INMEDIATO AL TRAUMATISMO.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	1005	REIMPLANTE DENTARIO INMEDIATO AL TRAUMATISMO.	CIRUGÍA BUCAL.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	1005	REIMPLANTE DENTARIO INMEDIATO AL TRAUMATISMO.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
3V	1005	REIMPLANTE DENTARIO INMEDIATO AL TRAUMATISMO.	CIRUGÍA BUCAL.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
PL	0202	RESTAURACIONES COMPUESTAS Y COMPLEJAS DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	0202	RESTAURACIONES COMPUESTAS Y COMPLEJAS DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	0202	RESTAURACIONES COMPUESTAS Y COMPLEJAS DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	0202	RESTAURACIONES COMPUESTAS Y COMPLEJAS DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	0202	RESTAURACIONES COMPUESTAS Y COMPLEJAS DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	0202	RESTAURACIONES COMPUESTAS Y COMPLEJAS DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	0202	RESTAURACIONES COMPUESTAS Y COMPLEJAS DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	0201	RESTAURACIONES SIMPLES DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	0201	RESTAURACIONES SIMPLES DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	0201	RESTAURACIONES SIMPLES DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	0201	RESTAURACIONES SIMPLES DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	0201	RESTAURACIONES SIMPLES DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	0201	RESTAURACIONES SIMPLES DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	0201	RESTAURACIONES SIMPLES DE PIEZAS DENTARIAS.	OPERATORIA DENTAL	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	090105	RX SERIADA 14 PELICULAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	090105	RX SERIADA 14 PELICULAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	090105	RX SERIADA 14 PELICULAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	090105	RX SERIADA 14 PELICULAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	090105	RX SERIADA 14 PELICULAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	090105	RX SERIADA 14 PELICULAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	090105	RX SERIADA 14 PELICULAS	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	0501	TARTRECTOMIA	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	0501	TARTRECTOMIA	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	0501	TARTRECTOMIA	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	0501	TARTRECTOMIA	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	0501	TARTRECTOMIA	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	0501	TARTRECTOMIA	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	0501	TARTRECTOMIA	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	SIN TOPE	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	090205	TELERADIOGRAFIA	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	090205	TELERADIOGRAFIA	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	090205	TELERADIOGRAFIA	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	090205	TELERADIOGRAFIA	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	090205	TELERADIOGRAFIA	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	090205	TELERADIOGRAFIA	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	090205	TELERADIOGRAFIA	RADIOLOGÍA.	CON TOPE (3 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	0502	TOPICACIÓN CON FLÚOR POR TRATAMIENTO	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	CON TOPE (1 SEMESTRAL – 2 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	0502	TOPICACIÓN CON FLÚOR POR TRATAMIENTO	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	CON TOPE (1 SEMESTRAL – 2 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	0502	TOPICACIÓN CON FLÚOR POR TRATAMIENTO	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	CON TOPE (1 SEMESTRAL – 2 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	0502	TOPICACIÓN CON FLÚOR POR TRATAMIENTO	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	CON TOPE (1 SEMESTRAL – 2 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	0502	TOPICACIÓN CON FLÚOR POR TRATAMIENTO	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	CON TOPE (1 SEMESTRAL – 2 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	0502	TOPICACIÓN CON FLÚOR POR TRATAMIENTO	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	CON TOPE (1 SEMESTRAL – 2 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	0502	TOPICACIÓN CON FLÚOR POR TRATAMIENTO	ODONTOLOGÍA PREVENTIVA.	CON TOPE (1 SEMESTRAL – 2 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	0301	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR, BIOPULPECTOMIA TOTAL, NECROSIS Y GANGRENA.UNIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	0301	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR, BIOPULPECTOMIA TOTAL, NECROSIS Y GANGRENA.UNIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	0301	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR, BIOPULPECTOMIA TOTAL, NECROSIS Y GANGRENA.UNIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	0301	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR, BIOPULPECTOMIA TOTAL, NECROSIS Y GANGRENA.UNIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	0301	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR, BIOPULPECTOMIA TOTAL, NECROSIS Y GANGRENA.UNIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	0301	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR, BIOPULPECTOMIA TOTAL, NECROSIS Y GANGRENA.UNIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	0301	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR, BIOPULPECTOMIA TOTAL, NECROSIS Y GANGRENA.UNIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	0302	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR. BIOPULPECTOMIA TOTAL-NECROSIS Y GANGRENA. MULTIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	0302	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR. BIOPULPECTOMIA TOTAL-NECROSIS Y GANGRENA. MULTIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	0302	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR. BIOPULPECTOMIA TOTAL-NECROSIS Y GANGRENA. MULTIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	0302	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR. BIOPULPECTOMIA TOTAL-NECROSIS Y GANGRENA. MULTIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	0302	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR. BIOPULPECTOMIA TOTAL-NECROSIS Y GANGRENA. MULTIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	0302	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR. BIOPULPECTOMIA TOTAL-NECROSIS Y GANGRENA. MULTIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3V	0302	TRATAM. INFLAMATORIO PULPAR. BIOPULPECTOMIA TOTAL-NECROSIS Y GANGRENA. MULTIRRAD.	ENDODONCIA (SIN OBTURACIÓN)	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PL	0802	TRATAMIENTO DE GINGIVITIS MARGINAL CRÓNICA	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
PY	0802	TRATAMIENTO DE GINGIVITIS MARGINAL CRÓNICA	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2A	0802	TRATAMIENTO DE GINGIVITIS MARGINAL CRÓNICA	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
2M	0802	TRATAMIENTO DE GINGIVITIS MARGINAL CRÓNICA	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
OP	0802	TRATAMIENTO DE GINGIVITIS MARGINAL CRÓNICA	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN
3G	0802	TRATAMIENTO DE GINGIVITIS MARGINAL CRÓNICA	PERIODONCIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
3V	0802	TRATAMIENTO DE GINGIVITIS MARGINAL CRÓNICA	PERIODONCIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA
PL	0803	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA LEVE O MODERADA BOLSAS DE HASTA 5 MM. POR SECTOR	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA SEIS SECTORES.
PY	0803	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA LEVE O MODERADA BOLSAS DE HASTA 5 MM. POR SECTOR	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA SEIS SECTORES.
2A	0803	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA LEVE O MODERADA BOLSAS DE HASTA 5 MM. POR SECTOR	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA SEIS SECTORES.
2M	0803	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA LEVE O MODERADA BOLSAS DE HASTA 5 MM. POR SECTOR	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA SEIS SECTORES.
OP	0803	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA LEVE O MODERADA BOLSAS DE HASTA 5 MM. POR SECTOR	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA SEIS SECTORES.
3G	0803	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA LEVE O MODERADA BOLSAS DE HASTA 5 MM. POR SECTOR	PERIODONCIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	HASTA SEIS SECTORES.
3V	0803	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA LEVE O MODERADA BOLSAS DE HASTA 5 MM. POR SECTOR	PERIODONCIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	HASTA SEIS SECTORES.
PL	0804	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA SEVERA BOLSAS DE 6 MM. O MAS , POR SECTOR	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA SEIS SECTORES.
PY	0804	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA SEVERA BOLSAS DE 6 MM. O MAS , POR SECTOR	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	SIN COSEGURO	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA SEIS SECTORES.
2A	0804	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA SEVERA BOLSAS DE 6 MM. O MAS , POR SECTOR	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA SEIS SECTORES.
2M	0804	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA SEVERA BOLSAS DE 6 MM. O MAS , POR SECTOR	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA SEIS SECTORES.
OP	0804	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA SEVERA BOLSAS DE 6 MM. O MAS , POR SECTOR	PERIODONCIA.	CON TOPE (6 ANUALES)	CON COSEGURO EN SIMEPA	REQUIERE AUTORIZACIÓN	HASTA SEIS SECTORES.
3G	0804	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA SEVERA BOLSAS DE 6 MM. O MAS , POR SECTOR	PERIODONCIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	HASTA SEIS SECTORES.
3V	0804	TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA SEVERA BOLSAS DE 6 MM. O MAS , POR SECTOR	PERIODONCIA.	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	SIN COBERTURA	HASTA SEIS SECTORES.